研磨依頼書】(該当項目にチェックをお願いいたします)Ver2017/9/1
依頼日           年      月      日 御利用プラン
御依頼区分 □ 新規    □ リピート □コンビニ払い
(後払い/2枚以下限定/配送中の事故補償3,000円まで)
到着後、同封の払込票にてコンビニでお支払い下さい。
郵便受けへの配達になります。(時間指定不可

□宅配便コレクト
(代引き着払い/配送中の事故補償30万円まで)
 代金引換払い。ディスク到着時に配達員に料金をお支払い下さい。到着時間帯を指定出来ます。

□振込み(ゆうちょ銀行)
□振込み(三菱UFJ銀行)

  先に依頼品と、この依頼書をご送付下さい。
同時にメールをお願い致します。ディスク到着後、振込口座・金額を返信致します。到着時間帯を指定出来ます。

<宅配便希望配達時間帯>
  □午前中
  □14:00〜16:00  □16:00〜18:00
  □18:00〜20:00  □19:00〜21:00
  □配達時間指定なし
 
ふりがな  
御名前  
郵便番号
御住所  
電話番号  
メールアドレス  
通信欄  
  タイトル等 種別 枚数   タイトル等 種別 枚数
1       7      
2       8      
3       9      
4       10      
5       11      
6       12      
□  注意事項に同意します。(チェック必須です)
送付先・・・・〒170−0005 東京都豊島区南大塚3−35−2 南大ビル202号               わんぱくCDピカピカ工場  TEL 03−6914−3912